Ⅰ. 치료사실·병력을 청약서에 일부만 기재하거나 부정확하게 기재하면 알릴의무 위반에 해당됩니다.

[ 분쟁 사례 ]

□ 김OO은 청약 전 척추 디스크 수술, 전립선염 투약 및 고지혈증진단을 받았으나, 세가지 중 고지혈증 진단 이력만을 미고지한 채 보험에 가입, 이후 뇌경색 진단을 받고 보험금을 청구하였으나 계약 해지 및 보험금 부지급

ㅇ 보험계약자는 알릴의무를 최대한 이행했음을 주장하며 계약 원상복구 및 보험금 지급 요구

ㅇ 중요한 사항*인 3개월 이내의 질병확정진단을 사실대로 알리지 않아 보험회사의 업무처리가 부당하다고 보기 어려움을 안내

* 객관적으로 보험자가 그 사실을 안다면 그 계약을 체결하지 않든가 또는 적어도 동일한 조건으로는 계약을 체결하지 않으리라고 생각되는 사항(대법원 96다27971)

< 소비자 유의사항 >

① 알릴의무 질문사항에 해당하는 병력·치료력이 있는 경우 사실그대로 모두 기재합니다.

Ⅱ. 건강검진 결과상의 질병확정진단, 질병의심소견, 추가검사(재검사) 필요 소견 등도 알릴의무 대상입니다

[ 분쟁 사례 ① ]

□ 이OO은 보험가입전 3개월 이내 건강검진상 당뇨병이 의심된다는 소견을 받았으나, 당뇨병 투약 등 치료 이력이 없어 이를 대수롭지 않게 여겨 청약시 질병의심소견 여부에 대해 ‘아니오’라고 답변

ㅇ 가입 후 당뇨병을 진단받아 관련 보험금을 청구하였으나 3개월 이내 질병의심소견 미고지를 이유로 계약 해지 및 보험금 부지급

[ 분쟁 사례 ② ]

□ 박OO은 건강검진에서 유방촬영검사 결과 결절 의심소견으로 ‘초음파 검사 요망’ 소견을 받았으나, 본인 스스로 대수롭지 않게 생각하여 3개월 이내 추가검사(재검사) 필요소견 여부 질문에 ‘아니오’라고 답변

ㅇ 가입 후 유방암 진단으로 관련 보험금을 청구하였으나 보험회사는 알릴 의무 위반을 이유로 계약 해지 및 보험금 부지급

ㅇ 건강검진 결과에 따른 의사의 소견도 알릴의무 대상에 해당되어 부당한 업무처리로 보기 어려움을 안내

※ 질병·상해보험 표준사업방법서에서는 3개월 이내의 건강검진 결과에 따른 이상소견을 고지하도록 규정하고 있으며, 법원은 건강검진 결과통보서에 의사가 진찰한 결과가 기재되어 있는 이상 이를 진단서 또는 소견서로 보아야 하며 알릴의무 대상이라는 취지로 판시(서울중앙지법 2018나12765 판결)

< 소비자 유의사항 >

① 최근 3개월 이내 건강검진 결과지를 수령한 경우 검진 결과 (종합소견) 내용을 숙독한 후 보험가입 청약절차를 진행합니다.

② 알릴의무 질문사항에 해당하는 건강검진 결과가 있는 경우 보험 계약자가 중요성을 판단하지 말고 있는 사실 그대로 기재합니다.

Ⅲ. 간경화, 고혈압, 당뇨, 협심증 등 10대 중대질병의 병력·치료력도알릴의무 대상입니다.

[ 분쟁 사례 ① ]

□ 최OO은 보험가입 직전 간경화증(간경변)을 진단받았으나, 청약시 5년 이내의 10대 질병*으로 인한 투약, 진단 여부 질문 등에 대해 ‘아니오’로 답변

* 암, 백혈병, 고혈압, 협심증, 심근경색, 심장판막증, 간경화증, 뇌졸중(뇌출혈, 뇌경색), 당뇨병, 에이즈 및 HIV 보균

ㅇ 보험 가입 후 간암을 진단받았으나, 간경화증 병력을 미고지한 것으로 확인되어 보험금 부지급 및 계약 해지

[ 분쟁 사례 ② ]

□ 윤OO은 고혈압으로 투약처방을 받았으나 더 이상 약을 먹지 않아 10대 중대질병 이력을 미고지

ㅇ 뇌출혈 진단으로 관련 보험금을 청구하였으나 고혈압 치료력이 확인되어 보험금 부지급 및 계약 해지

ㅇ 청약서에 명시적으로 묻고 있는 10대 질병 진단 및 치료 사실 등을 알리지 않은 것이므로 부당한 업무처리로 볼 수 없음을 안내

< 소비자 유의사항 >

①. 보험가입전 5년 이내의 10대 중대질병에 대한 진단· 치료· 입원· 수술 · 투약 사실이 있는지 충분한 시간을 갖고 확인합니다.

② 고혈압, 당뇨 등 과거 병력이 있는 경우 간편심사보험(유병력자보험) 가입을 고려할 수 있습니다.

※ 단, 일반심사보험에 비해 보험료가 10~30% 정도 높게 책정됩니다.

③ 알릴의무 위반으로 계약이 해지될 경우 납입보험료의 대부분은 돌려받을 수 없음(해약환급금 지급)을 유의합니다.

Ⅳ. 전화(TM) 가입시 제한된 시간 동안 많은 양의 정보전달과 질문이 이루어지므로 알릴의무 질문사항 답변에 특히 유의해야 합니다.

[ 분쟁 사례 ]

□ 이OO은 보험가입전 5년 이내에 장염으로 입원한 사실이 있으나, 장염이 경미한 질병에 해당된다고 판단하여

ㅇ 전화상담원의 알릴의무 질문(5년 이내 입원 여부 등)에 대해 별다른 입원 이력 고지 없이 TM판매 보험 가입

□ 가입 후 장염 입원 이력이 확인되어 보험계약이 해지되자 민원 제기

ㅇ 상담원의 질문에 해당하는 과거 입원 이력을 사실대로 고지하지 않은 것이므로 계약 해지가 부당하지 않음을 안내

< 소비자 유의사항 >

① 알릴의무 질문 녹취 전 보험설계사(상담원)에게 받은 설명을 토대로 충분한 숙고 시간을 가지고 답변을 준비합니다.

② 알릴의무 질문을 잘 알아듣지 못했거나 놓친 경우 천천히 또는 크게 다시 말해 달라고 요청합니다.

③ 알릴의무 질문에 대해 ‘아니오’로 답변하기 모호하거나 정확하게 생각나지 않는 경우 추가 전화 통화를 요청하고 사실관계 확인 후 추가 전화 통화에서 답변합니다.

④ 청약서 부본을 확인하여 알릴의무 질문에 대해 사실과 다르게 답변한 사항이 있는지 확인합니다. □ 은행권 이자환급은 별도 신청절가가 없습니다.

출처 : 금융감독원 / (http://www.fss.or.kr)